만성 신부전 환자에서의 식사요법

식이요법 :: 만성 신부전 환자에서의 식사요법 만성 신부전은 만성신장염, 신증후군, 신우 신염, 당뇨병 성신 증, 신경화증 및 여러 질병으로 인해 신장기능이 극도로 저하된 상태로써, 이 병이 진행되면 요독증이 일어나 치명적인 상황에까지 이르게 된다. 증세로는 부종, 고혈압, 단백뇨 뿐만 아니라 요독증이 나타나 전신권태, 식욕부진, 구토, 토기, 설사가 생기다가 혼수상태까지 가게 된다. 또한 빈혈, 영양결핍, 혈중 칼슘의 저하로 인한 골 질환과 부 갑상선 항진 증 등이 온다. 치료방법은 신부전의 진행을 늦추기 위한 보전적 식이요법(고식적 요법)과 투석(혈액투석과 복막투석) 및 신장이식 수술 등이 있다. 투석이란 인공적으로 혈액과 같이 만든 액을 혈관이나 복막에 엷은 막을 통해 접촉시켜, 혈액 속에 있는 노폐물을 이 액으로 이행시키고, 부족한 물질을 혈액 속으로 이행시키는 방법이다. 식사요법의 목적은 환자에게 가능한 좋은 영양상태를 유지시켜 질병의 악화를 막고 요독증과 대사이상을 완화 시키는 데 있다. ① 열량 정상적인 활동 및 정상체중을 유지하기 위해 충분한 열량섭취가 중요하다. 열량섭취가 부족하면 활동을 위한 에너지를 얻기 위해 체 지방 뿐만 아니라 체 단백질도 분해하여 에너지를 내기 때문에 단백질 분해산물(요소 등)의 생성이 많아져 병이 악화된다. 표준체중 ㎏당 35∼40kcal/일이 필요하다. ② 단백질 체 조직을 유지하고 보수하는데 사용된 단백질의 대사 산물인 요소, 요산, 크레아티닌 등은 신장을 통해 소변으로 배설되는데 신부전이 일어나면 이러한 물질들이 소변으로 배설되지 못하고 혈액 내에 축적되게 된다. 이때 메스껍고 토하고 피로감을 느끼며 심하면 혼수가 오는 요독증을 나타낼 수 있다. 따라서 투석을 하지 않을 때는 단백질을 제한해야 한다. 고급 단백질은 고기, 생선, 계란, 우유, 치즈, 유제품 등에 다량 함유되어 있습니다. 이 단백질은 인체 내에서 더 유용하게 사용되어지고 적은 양의 노폐물을 생성합니다. 저급 단백질은 밥, 빵과 같은 곡류, 과일, 야채 등에 소량 함유되어 있습니다. 이 단백질은 소화 과정 중 많은 양의 노폐물을 생성합니다. 보전적 요법에서는 신장기능, 즉 creatinine 제거율에 따른 단백질량에 뇨 중 배설되는 단백질량을 합하여 체중㎏당 0.55∼0.6g/일로 제한한다. 투석에서는 질소평형을 유지하고 투석 시 손실되는 양을 고려하여 혈액 투석 시는 체중㎏당 1∼1.2g/일, 복막 투석 시는 체중㎏당 1.2∼1.5g/일을 준다. 단백질은 질 좋은 단백질, 즉 생물가가 높은 단백질을 70% 이상 공급하는 것이 좋다. ③ 나트륨과 물 신부전 초기에는 신장이 소변을 농축 시키지 못해 많은 양의 나트륨과 물을 배설해 버리므로 보충이 필요하지만, 일단 오줌량이 적어지거나 잘 나오지 않아서 부종, 고혈압, 심부전 등이 생기면 나트륨과 물을 제한해야 한다. 고식적 요법에서는 1,000∼ 2,000㎎/일(소금으로 2∼4g)의 나트륨을 증상에 따라 주며, 수분은 조절능력에 따라 1,500∼3,000㎖/일까지도 허용한다. 염분은 주로 다음과 같은 음식에 다량 함유되어 있습니다. (식염, 된장, 고추장, 젓갈, 김치 햄, 치이즈, 소시지, 화학조미료) 투석은 보전적 요법보다 나트륨의 제한이 적고, 그 중에서도 복막투석이 혈액투석보다 나트륨과 물의 사용이 자유롭다. 혈액투석은 소금으로 4∼6g/일 정도의 나트륨을 공급할 수 있고 복막투석은 소금으로 10g/일을 공급할 수 있다. 물에 있어서 혈액투석 시는 전날 소변량에 500㎖를 더한 양으로 제한하고, 복막 투석 시에는 2,000㎖/일정도로 제한한다. ④ 칼륨 칼륨은 에너지대사, 단백질 합성 등에 촉매제로써 작용하기도 하고 세포 외 액에 존재함으로써 근육의 운동, 특히 심장근에 중요하다. 이러한 칼륨이 신부전으로 인하여 필요이상 체내에 축적되면 심장부정률이나 심박동 정지 등이 일어나 생명의 위험을 초래 할 수도 있다. 포타슘은 주로 마른 과일, 견과류, 감자, 고구마, 밤, 야채, 과일 등에 많이 들어있습니다. 포타슘이 많은 식품들은 한꺼번에 많은 양을 섭취하지 말고 간격을 두고 소량씩 먹도록 합니다. 칼륨은 수용성이므로 물에 담그거나 데쳐서 헹구는 등의 조리법을 사용하면 좋으나 이때 수용성 비타민도 함께 손실되므로 수용성 비타민제의 보충이 필요하다. ⑤ 칼슘과 인 신장의 배설기능 저하로 인하여 인이 체내에 축적되면 칼슘의 상대적 비가 떨어져 뼈로부터 칼슘이 유출되고 PTH(부갑상선호르몬)의 분비가 촉진되므로 골 질환이나 갑상선 기능 항진 증 등이 올 수 있다. 따라서 인은 약제를 써서 대변으로 배설 시키도록 하고, 칼슘은 약제로 공급할 필요가 있다. 인은 대개 800∼1,200㎎/일로 제한하고, 칼슘은 1.5∼2g/일로 공급한다. 인은 주로 다음과 같은 음식에 많이 들어 있습니다. (우유, 치즈, 요구르트, 아이스크림과 같은 유제품 땅콩, 땅콩버터 초콜릿, 코코아, 콜라, 맥주 미꾸라지, 멸치, 아가미젓, 계란 노른자) :: 만성신부전식 만성 신부전식(chronic renal failure diet,CR)은 요독증상이 있는 환자에게 대사장애를 최소한으로 억제하고 영양상태를 양호하게 유지하기 위해 제공되는 식사입니다. (1)단백질 요독증을 예방하기 위해 단백질의 섭취를 제한합니다. 1일 섭취량은 신장기능에 따라 결정되며 단백뇨가 있는 경우 1일 소변으로 배설되는 단백질량 만큼을 추가 섭취합니다. 필수 아미노산의 섭취를 위해 단백질의 최소한 1/2이상은 생물가가 높은 단백질로 섭취합니다. 단백질을 1일 40g이하로 섭취하는 경우 칼슘,엽산,티아민(B1),리보플라빈(B2) 피리독신(B6) 등이 부족될 수 있으므로 보충이 필요합니다. ## 사구체 여과율에 따른 단백질 처방기준 (현재체중 kg당) cretinine clearance 20-30ml/min : 0.5-0.7g/kg creatinine clearance 5-19ml/min : 0.38g/kg creatinine clearance 5ml/min이하 : 0.26g/kg (2)에너지 체내 단백질이 에너지원으로 쓰이는 것을 막기 위해 에너지는 정상체중 kg당 35kcal이상을 권장하며 이때 주요 에너지원은 당질과 지방질이 됩니다. 단백질을 1일 20g이하로 제한하는 경우 식사만으로는 필요 에너지를 충족하기 어려우므로 식사 이외의 방법으로 보충이 필요할 수 있습니다. ## 체중유지 및 체중조절을 위한 에너지 처방기준 정상 : 35kcal/kg 정상체중 비만 : 20-30 kcal/kg 정상체중 체중부족 또는 이화상태 : 45kcal/kg 정상체중 (3)나트륨 부종이나 고혈압이 있는 경우 1일 소금 5g(나트륨 2,000mg)이하로 합니다. (4)칼륨 소변량이 정상 이하로 줄어들면 칼퓸 조절이 필요합니다. 조절이 필요한 경우 1일 칼륨 60mEG(2,400mg)이하로 합니다. (5)칼슘과 인 식사에서 단백질을 제한하면 인은 자동적으로 제한되나 더욱 제한이 필요한 경우 1일 칼슘섭취가 부족하므로 칼슘보충제가 필요할 수 있습니다. :: 급성 신부전식 급성 신부전의 경우 투석을 시행하지 않을 때는 만성 신부전식에 준하여 처방하고, 투석을 시행할 때는 투석식에 준하여 처방합니다. :: 혈액 투석식 혈액 투석식(homedialysis diet,HD)은 투석의 빈도수, 잔여 신장기능,환자의 체격에 따라 식사조절 내용이 달라집니다. (1)단백질 1일 필요량은 투석 횟수,환자의 실제 체중(건조체중),잔여 신장기능에 따라 달라집니다. 일반적으로 잔여 신장기능이 거의 없고 주당 1-3회 투석을 하는 경우 체중 kg당 1-1.2g이 필요합니다. (총단백질 섭취량의 최소한 50%이상은 생물가가 높은 식품으로) 지나친 단백질 섭취는 매 투석간 노폐물을 축적 시킬 수 있으므로 주의합니다. (2)에너지 체 조직의 분해를 막기 위해 충분한 에너지를 섭취합니다. 에너지 필요량은 정상체중kg당 35kcal로 주석 전과 동일 합니다. (3)나트륨 나트륨은 고혈압과 부종을 조절하기 위해 보통 1일 소금 5-8g정도 (나트륨 2,000-3,000mg)권장합니다.나트륨 섭취를 줄이면 갈증이 둔화되어 과량의 수분 섭취와 체중 증가를 막을 수 있습니다. (4)칼륨 고 칼륨혈증은 심부정매, 심장마비 등을 일으킬 수 있으므로 혈액투석 환자의 칼륨제한은 필수적입니다. 칼륨의 섭취량은 투석 액의 농도에 따라 조정되나 보통1일 60mEq이하로 합니다. (5)칼슘 및 인 부 갑성선 기능 향진증을 예방하고, 골격의 변화,연 조직의 석회화를 줄이기 위해 저 칼슘혈증과 고 인산형 증을 조절해야 합니다. 칼슘 및 인의 조절은 식사만으로는 어려우며,식사조절과 함께 인산 결합제,칼슘보충제의 사용이 필요합니다. (6)수분 1일 수분허용량은 1일 소변량에 500cc정도 추가합니다. (7) 수용성비타민과 기타 무기질 투석 시 수용성 비타민과 무기질 특히, 비타민 B6,엽산,비타민 c,철분 등이 손실될 수 있으므로 엽산과 철분이 포함된 종합 비타민의 보충이 필요할 수 있습니다. :: 복막투석식 복막 투석식(continuous ambulatory peritoneal dialysis diet,CAPD)은 투석 시 투석 액으로 손실되는 단백질량을 보충할 만큼 충분한 단백질을 섭취하고 정상체중을 유지하기 위한 적절한 에너지 섭취가 필요합니다. 복막 투석식은 투석 액의 교환 횟수,양,농도에 따라 달라집니다. (1)단백질 지속성 복막 투석으로 손실되는 단백질은 1일 9g이상입니다. 손실되는 단백질을 보충하기 위해 1일 체중 kg당 1.2-1.5g이 필요합니다. (2)에너지 복막 투석식에는 투석 액에 포함된 당분이 체내로 흡수되며 이는 중요한 에너지원이 됩니다. 보통 1일 필요에 저지는 투석 액으로부터 에너지 흡수를 감안하여 결정합니다. ## 식사에서 필요한 에너지량 = 총 에너지 요구량 - 투석 액으로부터 얻는 에너지량 ## 투석 액으로부터 얻는 에너지량 ① 1.5% 글루코즈 용액 - 약 40kcal/L ② 4.25% 글루코즈 용액 - 약 115 kcal/L (3) 나트륨 보통 나트륨은 심하게 제한하지 않습니다. (대략 소금 1일 5∼10g정도) 그러나 체내에 수분이 축적되는 것을 막기 위해서 약간의 나트륨 제한이 필요합니다. (4) 칼륨 복막투석의 경우 일반적으로 칼륨 제한이 필요하지 않습니다. 그러나 고 칼륨혈증이 있는 경우 칼륨을 1일 약 60-70mEq(2,400-2,800mg)정도로 조절합니다. (5)수분 일반적으로 수분섭취 제한은 필요하지 않습니다. 그러나 부종이 있는 경우 나트륨 제한과 함께 수분 제한이 필요합니다. (6)인 고 인산혈증을 조절하기 위해 인의 섭취제한이 필요합니다. (1일 800-1,000mg정도) (7)수용성 비타민과 기타 무기질 투석 시 수용성 비타민과 무기질의 손실이 있으므로 엽산과 철분 등이 포함된 종합 비타민의 보충이 필요합니다. :: 신장이식 후 식이 신장 이식 후 식(renal transplant diet)은 이식 후 체중증가,고지혈증,수분저류(water retention) 및 고혈압 조절에 중점을 둡니다. (1) 단백질 제한하지는 않으나 이식된 신장기능을 보유하기 위해 체중 kg당 1.2-1.5g 정도의 섭취를 권장합니다. (2) 에너지 고 혈당,내 당능 이상,인슐린에 대한 저항성 증가 등 당질대사에 문제가 나타날 수 있으며, 스테로이드 치료로 식욕이 향진 되어 체중증가가 일어나기 쉽습니다. 내당능 이상이나 고 중성지방혈증을 개선시키기 위해 체중조절이 필요합니다. (3) 나트륨 이식 후 초기에는 중정도의 나트륨제한(2,000-4,000mg/일)이 권장되나 혈압이 정상이고 부종이 없으면 나트륨섭취를 증가 시킬 수 있습니다. (4) 콜레스테롤 신장 이식 후에는 고콜레스테롤 혈증과 고 중성지방 혈증이 나타나기 쉽습니다. 특히 사용하는 약제 중 당질 코티코이드(프레드니손)는 고지혈증을 유발시킬 수 있습니다. 따라서 이식 후 식사는 콜레스테롤을 1일 300mg정도로 제한하고, 총 지방질량도 총에너지의 30%이하(포화지방은 10%이하)로 제한합니다. (5) 기타 무기질 칼륨은 보통 제한하지 않으며, 칼슘은 이식 후 사용하는 약제인 단질 코티코이드가 골량 감소 증을 유발 시키므로 보충이 필요합니다. 단, 칼슘 제제 보충은 부갑상선 기능 항진 증이 조절된 후 시작합니다. (6) 알코올과 단순당질 알코올과 단순당질은 제한합니다. ## 식사처방 식사전표의 '기타(ET)'에 표시한 후 비고란에 '신장이식후식'이라 명시한 후 조절이 필요한 각각의 영양소와 처방량을 정확히 명시합니다. :: 신증후군식이 신증후군식(nephrotic syndrome diet)은 사구체의 투과성이 증가되어 비정상적으로 소변에 단백질이 배출되는 증상으로 단백질 손실로 인해 저 알부민혈증,고지혈증,부종 등이 나타납니다. (1) 단백질 단백질 손실로 인한 체 단백질 분해를 막고 신증후군의 증상을 개선시키기 위해 1일 체중 kg당 1-1.5g단백질을 권장합니다. 그러나 지나친 고단백질 식사는 과다 관류(hyperperfusion)을 유발시켜 사구체의 손상을 악화시킴으로써 신질환의 진행을 가속화 시킬 수 있으므로 환자개인의 증상에 따라 처방합니다. (2) 에너지 체 단백질 분해를 막기 위해 1일 체중 1kg당 35kcal이상의 충분한 에너지가 필요합니다. (3) 나트륨 혈압과 부종의 조절을 위해 나트륨 섭취를 제한합니다. (2,000-4,000mg/day) (4) 지방질 및 콜레스테롤 고지혈증은 신증후군에서 쉽게 볼 수 있는데 이는 신증후군의 2차적인 결과로 간에서 중성지방과 콜레스테롤의 합성은 증가되고 말초조직에서 이용이 감소됨으로써 나타나는 것입니다. 따라서 신증후군의 고지혈증 치료에서는 식사 내 지방질과 콜레스테롤 섭취의 제한이 효과적이지 않습니다. :: 신장 질환의 예방과 치료를 위한 저단백질 식이는? 최근 연구에 의하면 식이에서 단백질의 양을 낮추는 것이 신장손상의진행 속도를 낮춘다고 하였습니다. 환자는 의사와 저단백질 식이에 관하여 상담을 하여야 합니다. 만약 저단백식이를 계속해야 한다면 반드시 영양사와 함께 식이를 계획해야 합니다. 영양사와 상담없이 이 식이를 계속하게 되면 상태가 더 나빠질 수도 있습니다.